П.І.Б., стать.

1. Загальні відомості про дитину.

Вік  (дата, місце народження). Назва та адреса навчального закладу, де навчається або виховується дитина. ПІБ, рік народження, освіта, місце роботи батьків. Документи (характеристика, медична карта, письмові роботи, малюнки дитини). Основні скарги.

2. Поведінка дитини.

Загальні відомості: в якому класі навчається, дублювання, коли, скільки, труднощі в процесах навчання, підвищення успішності у зв’язку з …

Домінуючі інтереси: любить сам читати або слухати, улюблені навчальні предмети, улюблені ігри, інтерес до ужитково-прикладного мистецтва, малювання, ліплення, музики, технічної праці, спорту тощо.

Психологічні особливості особистості (досліджуються разом з психологом): розвиток пізнавальних процесів (увага, пам’ять, мислення), мова: чиста, зашкарублість мови, заїкання, афазія, балакучість, багатий словник, ехолалія тощо, моторні реакції: рухливість, вправність, хода, письмо, ковтання, сміх, жування, одягання, ножиці, міміка, працездатність, виснаженість, тип темпераменту, акцентуації характеру, емоційні реакції: настрій (частота змін), збудливість, егоцентризм, негативізм (пасивний, активний), замкнутість, лінощі, брехня, хвалькуватість тощо, навіюваність, орієнтування у просторі, часі, соціальних взаєминах, відповідність нормі психофізичного розвитку цього віку, відхилення в поведінці.

Сон: спокійний, глибокий, чутливий, ранній, пізній, безсоння.

Гастричний інстинкт: розбірливість, надмірне вживання їжі, вживання алкогольних напоїв.

Соціальна поведінка: ставлення до оточуючих, ставлення до режиму, обов’язків, відпочинку, асоціальні вчинки (втечі, волоцюжництво, жебракування, крадіжки, узалежнення від психоактивних речовин тощо), статус у групі (соціометричний).

3. Відомості про соціальне середовище розвитку дитини (соціально-побутові умови).

4.Відомості про спадковість: по лінії батька, по ліній матері: фізичні особливості розвитку (вади) і стан здоров’я, особливості характеру, інші особливості, відомості про братів і сестер дитини, підлітка, молодої людини.

5. Історія загального розвитку дитини: перебіг вагітності та пологів, розвиток зубів, перші кроки, перші слова, охайність, перенесені дитиною захворювання, психологічні травми тощо.

6. Медичне обстеження: ріст, вага, стан здоров’я (вказати захворювання та його ступінь).

7.Висновок: фізичний стан, розумовий розвиток, нервово-психічний стан, стан соціальної адаптації.

8. Направлення реабілітаційних заходів: психолого-педагогічна реабілітація, соціально-педагогічна реабілітація, медико-педагогічна реабілітація.